Il controllo di gestione nelle aziende ospedaliere

Abstract

Il riordino del Servizio Sanitario Nazionale, previsto dal D.lgs 502/92 e successive modificazioni, ha tra i capisaldi fondamentali: la trasformazione delle unità sanitarie locali in aziende, dotate di personalità giuridica propria e di autonomia amministrativa, organizzativa, patrimoniale e contabile; l’adozione generalizzata dell’utilizzo del budget, e quindi l’attivazione del processo di programmazione e controllo di gestione. L’attivazione, nell’ambito di una qualsiasi organizzazione, di un processo di programmazione e controllo di gestione, implica molteplici elementi di criticità riconducibili all’impatto significativo sulle principali componenti del contesto cui si applica (sul sottosistema organizzativo, in termini di ruoli, responsabilità, meccanismi operativi; sul sottosistema informativo-informatico; sul processo decisionale) ed alle necessarie profonde modificazioni di tali componenti. L’attivazione del processo di programmazione e controllo risulta ancor più problematica in un contesto qual è quello dei servizi sanitari, nel quale le difficoltà precedentemente accennate sono rese ancor più critiche da alcuni elementi che caratterizzano il contesto specifico: l’oggettiva complessità organizzativa, l’eterogeneità dei processi di produzione, l’elevata autonomia professionale dei dirigenti e degli operatori dei diversi centri di responsabilità, la carenza di una cultura e di una sensibilità diffusa di carattere economico-aziendale, la tendenza ad una esasperata settorializzazione, con difficoltà notevoli di comunicazione orizzontale (tra comparti diversi dell’azienda) e verticale (tra differenti livelli di responsabilità), la carenza dei diversi sottosistemi informativi di supporto al processo decisionale (gestione dei farmaci, dei materiali sanitari e non sanitari, delle attrezzature). La prima fase logica di un progetto teso al contenimento dei costi è la conoscenza del fenomeno: come si formano i costi all’interno di processi molto complessi come nel caso della prevenzione, della diagnosi e della cura delle malattie. La rilevazione dei costi riferiti ai "centri di responsabilità" è poi un momento decisivo per la determinazione dei costi dei servizi offerti; l’obiettivo deve essere quello di responsabilizzare gli organi dell’azienda, a tutti i livelli, in quanto tutti devono assumere decisioni o tenere comportamenti che servano ad eliminare gli sprechi e le inefficienze al fine di contenere il più possibile il volume di fattore produttivo impiegato, il cui valore economico è ovviamente misurato dai costi. Il presente lavoro prevede: - una prima parte nella quale viene trattata la legislazione italiana relativa al riordino del Sistema Sanitario Nazionale, in particolar modo il D.lgs 502/92 ed il D.lgs 229/99 che hanno creato le condizioni idonee all’introduzione anche nelle aziende ospedaliere dei processi di pianificazione e controllo di gestione. Materia che è poi stata regolamentata con il D.lgs 286/99. Viene trattata l’organizzazione delle aziende ospedaliere nella regione Lazio ed in particolare modo la normativa in materia contabile e patrimoniale prevista dalla legge regionale n.45/96. - Una seconda parte dedicata alle esigenze di controllo ed alle difficoltà che si incontrano nella progettazione di un sistema di controllo in una azienda ospedaliera. - Una terza parte, quella centrale, nella quale sono affrontati gli aspetti tecnicocontabili delle procedure di rilevazione dei costi dei diversi fattori produttivi. Partendo dal budget, che traduce gli obiettivi espressi nei piani e nei programmi aziendali in valori quantitativi, si passa all’esame della contabilità analitica, del piano dei centri di costo, dei costi dei fattori produttivi, dei ribaltamenti, della - Nel capitolo finale vengono sinteticamente riportate le linee guida riguardanti “il sistema di controllo” ed “il sistema di programmazione” redatte dalla regione Lazio, nonché alcuni indicatori pubblicati nel rapporto “Descrizione dell’attività di ricovero, ambulatoriale di emergenza e di assistenza farmaceutica delle strutture ospedaliere del Lazio – anno 2008”, dell’Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio. La tutela della salute nella società moderna assume una duplice connotazione: costituisce un bisogno primario dell’individuo ed è una responsabilità diretta della comunità organizzata. Negli ultimi decenni la pubblica amministrazione ha assunto un ruolo fondamentale nella gestione dei servizi sanitari pubblici, in Italia questa tendenza si è rafforzata a seguito dell'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale creato nel 1978 con la legge n.833 1. Si è inteso così garantire la soddisfazione completa del diritto alla salute previsto dall'art.32 della Costituzione. Tale articolo prevede che: ”La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”. Prima di questo intervento legislativo l'attività di assistenza sanitaria era legata soprattutto agli enti locali. Nel 1992 con il D.lgs n. 502 2 , in attuazione della legge delega n.421/92, la disciplina dell’ordinamento di tutto il sistema sanitario viene riformata e rinnovata al fine di, Legge n. 833 del 23.12.1978 D.lgs 502 del 30.12.1992 pubblicato Gazzetta Ufficiale n. 305 supplemento ordinario del 30.12.1992, orientare con maggiore forza il sistema sanitario verso condizioni di efficacia, efficienza, economicità e competitività. Nelle strutture di gestione e di sviluppo del processo decisionale vengono implementate logiche di tipo manageriale, attraverso la trasformazione delle USL e dei presidi ospedalieri in possesso dei necessari requisiti in aziende; gli viene quindi riconosciuta la personalità giuridica di diritto pubblico. La nuova norma, introduce un nuovo modello di finanziamento: le ASL sono infatti finanziate in base alla “quota capitaria”, mentre le Aziende Ospedaliere ottengono il rimborso della propria attività mediante la valorizzazione a DRG (Diagnosis Related Groups) dei ricoveri effettuati, inoltre il legislatore lascia alle singole Regioni la facoltà di reperire risorse aggiuntive tramite appositi tributi regionali. Il finanziamento mediante i DRG consente di perseguire le seguenti finalità: equità nella distribuzione delle risorse assegnate, è ovvio che l'assegnazione delle risorse in base alle prestazioni erogate rispetta il principio dell'equità meglio del finanziamento in base alle giornate di degenza e al criterio della spesa storica; aumento del numero delle prestazioni erogate, poiché il prezzo corrisposto alle AO per le prestazioni è fisso, al fine di raggiungere un equilibrio fra costi e proventi, occorre realizzare un certo numero di prestazioni che permettano la copertura dei costi fissi; incentivo al miglioramento dell'efficienza delle prestazioni aziendali, il finanziamento a prestazione dovrebbe essere rivolto ad una maggiore attenzione all'impiego delle risorse ed al rendimento dei fattori produttivi. Il D. lgs 502/92 supera quindi definitivamente il modello burocratico e introduce la cultura del controllo manageriale quale “insieme delle analisi, delle valutazioni, delle decisioni e delle azioni idonee a migliorare continuamente la combinazione tecnica ed economica per aumentare le capacità di risposta del sistema pubblico ai bisogni sempre più crescenti”. Attraverso il controllo economico della gestione è possibile confrontare i risultati conseguiti con i valori programmati, individuando gli scostamenti e, ove possibile, le cause. Il legislatore ha recepito la necessità di dotare le aziende pubbliche, e in particolare quelle ospedaliere, di strumenti utili alla formulazione di obiettivi e alla valutazione di risultati necessari per svolgere un controllo interno, effettuato dall’ente stesso. Il controllo interno prevede fondamentalmente tre livelli: il controllo operativo, direzionale e strategico. L’introduzione dell’obbligo della tenuta della contabilità analitica nelle aziende sanitarie, avvenuto nel 1992 con il d.lgs. n.502, ha portato uno dei maggiori cambiamenti in termini di gestione di tali aziende. Scopi perseguibili attraverso il sistema di contabilità analitica sono: il supporto alla contabilità generale, la conoscenza dei costi di prodotto o dei servizi ottenuti dall'azienda, la valutazione delle performance e delle responsabilità espresse in termini economici, la valutazione economica di alcune decisioni riguardanti ad esempio l’analisi della redditività o meno di eventuali prezzi per le prestazioni offerte, l'espressione di giudizi di convenienza economica comparata, il controllo di gestione. Un modello unico di contabilità analitica non esiste, può essere comunque fornito uno schema logico di riferimento, che prevede le seguenti fasi: analisi della struttura organizzativa e definizione del piano dei centri di costo; piano dei fattori produttivi; imputazione dei costi delle risorse ai centri di costo che le hanno utilizzate; ribaltamento dei costi dei centri di servizio, di coordinamento e virtuali sui centri di costo finali; misurazione del volume di produzione svolta nei centri finali; calcolo dei costi unitari dell’output. Il controllo di gestione deve poi provvedere ad effettuare i dovuti raffronti tra costi consuntivi e costi standard, a misurare gli scostamenti, ad individuare le motivazioni che hanno determinato gli scostamenti, ed infine ad individuare le opportune azioni correttive. Il processo di riforma pur modificando le regole formali, non hanno determinato in automatico un cambiamento nei processi decisionali e nei comportamenti delle diverse persone e dei diversi organi che fanno parte del servizio. Per avere un miglioramento del Sistema Sanitario, occorre non solo la cosiddetta “aziendalizzazione”, ma anche la creazione e l’introduzione di condizioni culturali ed operative che diano alle persone la possibilità di gestire al meglio le aziende. In molte realtà il cambiamento non si è realizzato completamente, oggi quindi la vera sfida delle Aziende Ospedaliere è ancora quella di “attuare il cambiamento”, bisogna agire sulla cultura amministrativa ed organizzativa, favorire un modello di governo dell’azienda che lavori per obiettivi, che preveda incentivi, che investa nella formazione delle persone, e sulla qualità dei servizi offerti. E’ in questo contesto che si inserisce l’adozione generalizzata del processo di programmazione e controllo di gestione così come previsto dal D.lgs 502/92, processo chiaramente indispensabile per completare il cambiamento. Anche nelle aziende ospedaliere deve esserci un giusto equilibrio tra l’aspetto economico della gestione -inteso come raggiungimento di un equilibrio tra costi/ricavi e razionalizzazione dei costi- e l’aspetto socio sanitario, inteso come soddisfazione del bisogno di salute. Il controllo di gestione ha il fondamentale compito di conciliare il rispetto dei principi di economicità ed efficienza con quelli di efficacia e qualità; deve indirizzare la gestione e deve consentire ai diversi livelli direzionali di verificare quanto la stessa sia in linea con gli obiettivi previsti nella programmazione annuale. Per mezzo di tale sistema i vertici aziendali sono in grado di valutare il livello di raggiungimento degli obiettivi e le cause dello scostamento; possono individuare aree nelle quali è possibile attuare processi di razionalizzazione della spesa senza ridurre il livello qualitativo dei servizi e delle prestazioni offerte. Gli strumenti ci sono, tutto va verso una forte responsabilizzazione delle Regioni e di tutti gli operatori del settore che dovrebbero riuscire nel breve periodo a contenere la spesa sanitaria entro i limiti programmati. Adeguati sistemi di controllo dovrebbero permettere allo stesso tempo il controllo delle risorse utilizzate e livelli di assistenza sanitaria idonei ad un paese avanzato come il nostro dove la richiesta di assistenza sanitaria è non solo crescente ma sempre più caratterizzata da prestazioni ad elevato contenutoscientifico/tecnologico e quindi economico.